生命終止與延續課題(外章):器官捐贈在荷蘭

近日來荷蘭吵得沸沸揚揚的議題,甚至連小學生們也熱烈討論:我是否要成為器官捐贈者?(圖片來源:flickr#Artur Bergman
荷蘭憲法第十一條規定:此為最基本人權,除了依法律的限制或規定,國民應有權保有個人的身體不可被侵犯的權利。(註1)
來荷蘭有個吵得沸沸揚揚的議題,甚至連小學生們也在熱烈討論:「我是否要成為器官捐贈者?」引起這樣廣泛討論的原因,是荷蘭即將通過一則法令:全民(包括境內移民)將「自動」成為器官捐贈者,孩童在18歲後自動生效。所有不願意成為捐贈者,必須自己提出聲明,禁止在死後有任何醫療行為;否則在醫生判定腦死後,將依照需求取出可用的器官及組織,提供給(歐洲境內) 患者使用。透過這項法令的修改,將原器官捐贈的預設值直接改變,大幅提升器官捐贈者的數量。
其實這項提案已經被討論許多年,只是沒想到今年終於在下議院以些微票數的差別通過,因此引來眾多的關注與討論,並質疑是否與憲法第十一條衝突。然而,這並非本文所要論辯的重點,因為在論辨前,還得先搞清楚荷蘭整個器官捐贈的制度。
荷蘭現行器官捐贈的流程
在荷蘭有意願成為器官捐贈者的人,可以到政府網站donorregister.nl註冊並提出申請,之後在個人的資料中留下註記。當意外不幸發生,且確定沒有任何醫療手段可以再恢復其生命跡象時,經醫生判定為腦死或呼吸心跳停止後,醫院方面會先和家屬進行會談,確定家屬也同意往生者生前的遺願,當然也要考量捐贈者的狀況是否適合(例如捐贈者生前患有移轉性的癌症就不適合),器官移植的程序才能進行。於是當家屬確認同意並且完成同意手術的文件後,才能將捐贈者移送到手術室。
移贈者往生後,為了維持器官的完整性,一般會使用呼吸器維持其循環。其實人一旦死了,體內會釋放毒素,慢慢地開始破壞並分解組織,器官內的電解質和養分也會失去平衡導致喪失其功能,所以時間的掌控是關鍵。腦死捐贈者一般只有24小時,可以完成遺願;而心跳停止的捐贈者,只有一個半小時(註2)。在手術取出所需器官組織後,會讓家屬有機會再次看看過逝的親人,好好地送走往生者。
只要器官、組織相容,自體或他體通通可以移植
什麼是器官移植?簡而言之,就是將捐贈者的器官或組織,移入並取代接受者的器官或組織。移植有分為自體或他體移植,自體移植可參考八仙樂園的燒燙傷事件,有些傷者利用自己的皮膚移植並取代被燒傷的部分,加速恢復的時間。
他體移植又分為活體或非活體。可以移植的器官組織包括:腎臟、心臟、肝、胰臟、小腸、肺、甲狀腺;組織包括:骨頭、骨髓、骨骼肌、心瓣膜、神經、血管、皮膚、角膜。有些器官如腎或肝,是可以進行活體移植的(電視劇裡常演的捐腎救母),但大部分的器官移植必須等到捐贈者死亡後。
當然器官移植最大的問題就在於相容性,人體一旦有外來物侵入,免疫系統就會啟動並產生排斥的現象。因此在移植前必須要分析捐贈者和接受者的抗體抗原,還有血型分析以及是否有病毒或細菌感染,才能避免排斥的問題。在捐贈者抵達醫院以後,會馬上採取血液送到實驗室進行分析。
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當然器官移植最大的問題就在於相容性,因此在移植前得做一大堆的檢測。(圖片來源:flickr#Neeta Lind
分秒必爭的比對過程
在醫院接收到捐贈者後,會立刻通知器官移植實驗室。據筆者了解,實驗室人員必須輪流24小時待命,一旦接到通知,不論是大半夜或其他任何時間,半小時內得趕到醫院進行基因配對的分析。實驗室是利用血液進行分析比對接受者和捐贈者的相容性,例如人類白血球組織抗原分型 (human leukocyte antigen typing,HLA Typing)、兩方血清型 (Serotyping,分析主要組織相容性複合體major histo-compatibility complex,MHC),一般耗時至少12小時,依狀況不同時間可能更長。
之後,將資料輸入資料庫進行比對,資料庫中有全歐洲等待器官移植的患者資料,按照優先順序排隊選定移入對象。而移植順序在於性命危急程度、地域性、年紀等等;如果器官能在越短時間內移植,成功率就會越高,因此地域性也是考量的重點。家屬或是醫生都沒有權利決定給誰,除了指定活體捐獻給親屬除外,資料庫中只有數據,手術醫生也不能事先安排;除此之外,按法律規定是不能透露接受者以及捐贈者的身分。
最具爭議的一關:如何鑑定腦死?
大家為什麼會害怕成為器官捐贈者?首先不外乎怕痛,擔心自己還沒死就被切開來、不想在靈魂離開之際看到自己的身體被切開、不想讓親人看見自己被切開、希望死後能保有完整的身體、或是宗教信仰的因素等等,而不少電影情節也大多頗為驚悚,像是突然被帶走醒來發現自己的器官不見、麻醉昏睡後就再也醒不過來了、或是沒有麻醉就被活生生的切開,然而事實卻不盡然。
腦死的定義,是指當成人的腦部不再具有神經方面功能時,即會進入昏迷且腦部不再恢復其作用(註3)。1981年由英國Jennett證實腦死後的患者可成為器官捐贈人後,成功地幫助許多等待腎臟或心臟的患者(註4)。
成人腦死是以昏迷指數來判斷(Glasgow Coma Scale,註5),醫生會先從其基本眼睛的反應、言語能力、移動能力(對痛的反應)等進行觀察,觀察前也必須排除所有藥物可能造成的影響。除此之外,還要鑑定腦幹是否還有反應,包括瞳孔、角膜、嘔吐、咳嗽、眼球移動的反射動作,並且也進行呼吸判斷(Apnea test,註6),患者在接上供給純氧的呼吸器後,是否可以自己呼吸。接著,再進一步由腦神經專科醫生鑑定其腦波(Electroencephalogram,EEG),觀察時間至少30分鐘,依照不同的年紀,觀察時間長短不同。最後還要進行腦部的斷層超音波(Transcranial Doppler Ultrasonography,TCD)以及腦血管影像(Computed Tomography Angiography, CTA),藉此排除病人因受傷而無法做出反應。
大部分醫生都認同,對於成人6小時的觀察時間是足夠的,在這期間必須至少反覆測試兩次,每一步都必須要詳實記錄(註7)(詳細步驟可參考政府公告資料Hersendoodprotocol ,註8)。
生命的延續,器官移植?
根據歐盟器官移植協會的公告,直到2014年底,還有約七萬人在等待著器官移植,每天約有12人因為等不到器官移植而死亡,也許這樣的數字跟我們的生活沒有直接關係,然而,當筆者身邊的朋友們或許是看盡病人在等待醫療資源協助時的身心煎熬,或許是經歷因為找不到捐贈者而失去家人的痛苦,一個個自願變成捐贈者。有些長輩知道自己無法捐贈器官者,甚至選擇成為大體老師,這樣的心情或是心願,讓筆者重新思考什麼是死亡?什麼是生命的延續?倘若有一天我們的心臟或腦無法工作了,是不是能讓我們體內其他的器官延續其生命呢?
也許,藉由這次修法,讓所有更重視器官捐贈與移植的議題,好好思考、甚至必須實質性地採取行動為自己做選擇,不是什麼太壞的事。

註1:
英文版Article 11: Everyone shall have the right to inviolability of his person, without prejudice to restrictions laid down by or pursuant to Act of Parliament.
荷文版 Article 11: Ieder heeft, behoudens bij of krachtens de wet te stellen beperkingen, recht op onaantastbaarheid van zijn lichaam.
參考文獻Netherlands, T.K.o.t. The Constitution of the Kingdom of the Netherlands 2002.

註2:參考文獻Authority, A.G.-O.a.T. National Protocol for Donation after Cardiac Death. 2010.

註3:參考文獻Verheijde, J.L., Rady, M.Y., McGregor, J.L. Brain death, states of impaired consciousness, and physician-assisted death for end-of-life organ donation and transplantation. Med Health Care Philos 12, 409, 2009.

註4:參考文獻Gore, S.M., Hinds, C.J., Rutherford, A.J. Organ donation from intensive care units in England. BMJ 299, 1193, 1989.

註5:參考文獻Teasdale, G., Jennett, B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 2, 81, 1974.

註6:參考文獻Machado, C., Perez, J., Scherle, C., Areu, A., Pando, A. Brain death diagnosis and apnea test safety. Ann Indian Acad Neurol 12, 197, 2009.

註7:參考文獻Goila, A.K., Pawar, M. The diagnosis of brain death. Indian J Crit Care Med 13, 7, 2009.

註8:參考文獻Government, T.K.o.t.N. Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden 2016.

 

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