老人照護該是社會的負擔還是家庭的壓力？淺談荷蘭長照

位於荷蘭東部城市Arnhem的Vreedenhof，是一間年輕人和老人合住的老人公寓。（圖片來源：©孫偉倫Bronte Sun攝影）

初到荷蘭時，便耳聞同事的父母住在養老院，他們對於這樣獨立自主的生活方式感到驕傲，當下我卻只覺得意外並可憐這個冷漠的社會。當我更深入了解荷蘭的老人照護現狀之後才了解，不少荷蘭老年人在無法獨立生活或是行動不便後，會賣掉房子並自行選擇搬到安養中心（Verzorghuis）或是老人公寓（Woonzorgcentrum or Serviceflat），而有醫療需求的老人則大多選擇去看護中心（Verpleeghuis）或是向政府申請居家看護（Thuiszorg）。隨著醫療技術的進步以及安全的食物和環境，人類的壽命延長許多，當一個國家的生育率下降，人口老化已經是一個不可避免的現象。根據荷蘭中央統計局的資料指出，預計在2040年，65歲以上的人口為4.7億人，佔總人口的26%（註1）。由其他數據來細看，2014年間，65歲以上的老年人，有138,526名住在安養中心或是看護中心。這些看護中心以及安養中心多達365間（註2），幾乎每個小鎮都有。

將自己送進養老院的選擇聽來很孤獨，但反觀台灣家庭，長期照護卻因為傳統的觀念變成一份沉重的負擔，若是不親自扛起照顧年邁的父母只有被冠上不孝的罪名。然而因長期照護所的精神壓力所引起人倫慘案（註3）或是精神崩潰（註4）也時有所聞，長照，我們還有更好的選擇嗎？在這篇文章裡，筆者整理了荷蘭在2014年至2016年之間與長照相關的政策變遷與新聞討論，荷蘭老年照顧機構概況，以及現實生活中，荷蘭老人和家庭對政府的長照政策又有哪些感受。

荷蘭政府的長期老人照護措施
2015年，荷蘭政府制定了一套長期照護法（Wet LangdurigeZorg，簡稱長照法或 WLZ），這是自醫療費用法（Algemene Wet BijzondereZiektekosten，AWBZ）中獨立出來（註5）。長照法所提供的照護項目包括:
1. 住院以及看護（提供三餐、整理家務，還有協助出門），也可到府看護；
2. 個人化的協助（例如更衣或洗澡）；
3. 醫療協助（包括疾病治療或是就醫）；
4. 規劃日常生活娛樂（包括日常休閒娛樂，運動，以及社交活動）；
5. 協助就醫時所需的交通運輸；
6. 提供所需要的醫療器材（例如輪椅或是醫藥）（註6）；
這套長照法適用於所有居住在荷蘭的居民，包括來荷蘭工作或長居的人。有需求的荷蘭國民皆可向家醫或是市政府提出申請，其中，市府提供免費的協助稱為市民獨立生活方案（onafhankelijkecliëntondersteuning）（註7）。不過不論是市府或是家醫，都需經過照護指示中心（Centrum IndicatiestellingZorg，CIZ）的審查（註12），審查流程包括診斷所需要協助的項目、照護的規劃，而這些照護的方式都會由CIZ來決定，流程可參考下圖。

申請流程：（1） 民眾必須自行向CIZ提出的需求，（2） 由CIZ制定個人化的照護措施，例如是否需要24小時照護，照護的預後以及發展，（3） 民眾以及CIZ一起決定適合的照護環境，例如是否需要入住看護中心或居家照護，也有政府提供個人補助款讓民眾自行選擇照護的機構。

老年照護機構
荷蘭的長期照護機構，依照護類型規劃為看護中心以及安養中心。看護中心提供行動不便或是患有精神疾病的人適當的協助。長者或病人若不想離家，也可以選擇申請居家照護，但前提是申請人的狀況以及居住環境是否適合，如果生活環境已不敷需求且不安全，或不能有效地幫助其起居生活，還是必須搬遷到設有完善設備的照顧機構。一所看護中心視規模可提供各種不同的服務，以Stichting Humanitas Verpleeghuis為例（可容納65,000人入住的看護機構），其設備完善可以提供治療並且照顧患有疾病的人（例如癌症），同時接受患有老年癡呆或是不同程度的失智症患者，照護機構內也有復健中心，以及安寧治療的區域（註13）。

而安養中心則旨在照顧無法獨立生活的長者，若是因為家務造成身心的負擔，或是獨居引起寂寞感，即可申請入住安養中心或是老人公寓，而這樣的安養中心並不提供醫療行為。這些長者可租下或是買下自己的房間，和其他老人一起共住在安全並且適合老人活動的環境中。他們平時可藉由規劃好的娛樂活動促進社交生活，日常生活是盡量自理，住在安養中心的優點是醫療協助隨傳隨到，並且中心地點一定在診所附近，市府網站皆有詳情以及位置可參照（註14）。

儘管荷蘭政府規劃了看似完善的照護機構，但在實際執行面上，荷蘭政府比較希望長者盡可能留在家中生活，首要原因當然是經費問題。自從2012年起，AWBZ所負擔的照護服務已經成為國家無法負荷的重擔，國會決定必須改變政策並減少經費，因此有大量的人事被刪減，然而事實是銀髮人口的依然逐年增加，各機構的床位也相對需求量變大，下圖可看出矛盾的趨勢圖。為了減緩申請人口數，市府會首先徵求家人朋友的參與，之後提供居家看護，盡量延長申請人的居家時間，以解決近年來看護機構床位以及人力不足的問題（註16）。

左圖顯示荷蘭人口的老年化，棕色指出目前約有7億人為50歲以上的人（單位為億人口）（註12）；右圖指出在老年照護機構的工作人數正在逐年下降（單位為千人）（註17）。

好消息是，由於2016年間經濟狀況開始好轉，荷蘭國務卿Martin van Rijn於國會承諾，2018年會將安養中心以及看護中心的預算提升至435億歐元，這筆經費可讓各大療養院可以雇用更多看護提升人力資源（註18）。

荷蘭政府投入大量的資金與人力於長期照護，本表顯示荷蘭政府自從1972年來用於特殊醫療以及長照的費用（以億歐元為單位）。本資料由中央統計局網站取得後整理，詳細內容可參考中央統計局資料，© Centraal Bureau voor de Statistiek, Den Haag/Heerlen 18-5-2017。（資料來源：註19）

政策歸政策，想住看護或安養中心還是得自己掏錢
即使投入了大量的資金於長照系統，申請人還是得自行付出一些代價，不管是安養中心還是看護中心。

以需要長期接受醫療照護的看護中心來說，完成申請後會由中央行政辦公室（het CentraalAdministratieKantoor， CAK）來裁決所需繳交的費用。裁決標準是依照申請者的收入、經濟能力、年齡、家庭狀況，以及照護方式來收費（註20）。

收費方式分為最低自付額及最高自付額，若申請人已經居住在安養機構而非長照機構，前6個月只需支付政府長照機構最低自付額，半年後開始支付最高自付額；除此之外，若是申請人與伴侶同居家中，或是還有子女必須照顧，也只需支付最低自付額（註21）。

如果申請人為退休人士（正在領取老人津貼）或是低收入戶（領取額外的育兒補助、喪偶補助）等等，裁決時中央行政辦公室會一併考慮至社會福利津貼中。這些補助款項會直接轉入看護中心的收費中，申請人只需再補上剩餘的部分。

而申請安養中心則必須提供兩年內的報稅資料，包括個人補助款部分，或是失業救濟金，還有申請人（以及配偶的）動產和不動產的資料，都會被用來裁決付費標準。政府為了防止有錢人享用和低收入戶一樣的收費標準，特別要求這些富人必須額外付出收入的15%以及投資存款的8%給安養機構（註22）。雖然富人支付的費用較高，但入住安養中心後，每年仍可以領取零用錢，治裝費，有需要的老人還可以得到特別訂製的鞋子。

而眾多的安養機構該如何選擇？申請人可在政府網站上找到各大機構的評鑑網站，以其他居住者留下的評語做為參考，如zorgkaartnederland（註23）即是一例，該網站是由民眾自行留言投票給予分數，類似旅遊網站的評比方式；除此之外，政府的官方網站kiesbeter（註24），也可搜尋到官方的評比資料。而又因為荷蘭早期移民潮的歷史，也有專屬於不同移民族群的安養中心，如蘇利南（Suriname）以及荷屬安地列斯（NederlandseAntillen）（註25），或是亞洲人、土耳其和摩洛哥等等不同文化背景的養老院以及看護中心（註26）。

政府與民意的差距：荷蘭老人有話說
雖說長期照護在荷蘭政府的政策引導下貌似完善，但並非所有人買單。筆者一位年屆73歲並退休多年的朋友F先生與他的太太A女士對近年來政策的改變，致使安養中心的入住的費用變高感到很不滿意，又或者可以說是很害怕。他們最終仍然希望能將財產留給子女們：「我不知道自己能住多久，我當然希望可以把財產留給我的子女，但現在政策改變，我的存款也會被徵收算入安養中心的費用，最後我可能甚麼都無法留給我的子女，這讓我很擔心。」

除了費用變高的問題，F先生對於安養中心的選擇方式也頗有微詞。他認為，儘管申請人可以藉由安養中心成立的宗旨、照看方式、照顧者所營造的環境，以及經營者處理事情的態度，當然最重要的是他們所雇用的人作為選擇的依據，但最終還是會由CIZ依照即刻性（也就是床位的問題），以及適合的醫療環境來決定申請人可以去的機構，這也凸顯出事實與願望不符的窘境。F先生的朋友，因為癌症末期必須入住安寧病房（Hospice），可是在住家附近的看護中心都沒有位置，只好到轉介到其他的城市，由於安養中心離其子女居住的城市太遠，最後他的子女都沒有機會再見到一面就過世了，這讓F先生對於居住選擇更加不安。

位於荷蘭東部城市Arnhem的Regina Pacis，是一間特別負責照顧重症病患的老人公寓。（圖片來源：©孫偉倫Bronte Sun攝影）

政府經費短缺，老人獨立生活成趨勢
目前，荷蘭政府的長照政策正歷經轉型期，原本大多數銀髮族只要提出申請，就可以入住安養中心，但由於床位不足的問題，政府希望老人們能夠盡量留居在家中。然而，與原先改造老人居住環境的作法（例如於住家增設輪椅軌道）不同，荷蘭政府參考北歐老人長照政策，期以老人能自理並且獨立生活，因為能夠獨立生活才是長壽及維持健康的不二法門。根據荷蘭國家電視台NOS nieuwsuur的新聞報導（註27）指出：荷蘭政府分別考察了丹麥、瑞典、冰島、以及愛沙尼亞的老人長照政策，其中丹麥政府採用的方式是讓老人們能夠快速回復獨立生活的狀態。社會組織會指派治療師到需要幫助的老人家中，教導老年人如何配合自己的體力以及步調獨立生活，例如用吸塵器打掃、到超市購物、自行洗衣晾衣等等，讓老人們可以再次獨立生活，這種類型的社會服務稱為reablement。在這樣的協助之下，只需要治療師半年的協助，病人或老人就可以恢復獨立生活。

為什麼獨立生活對老年人是必要的訓練？讓我們以以下兩個丹麥老人的、例子來做說明，各位將會更加了解獨立生活的重要性。83歲的Mette受關節炎所苦，必須依靠助行器才能行走，但她希望可以繼續參與志工活動以維持社交生活，為此，市府派出職能治療師進行訓練，數個月後，Mette已經可以獨立使用助行器上下火車，並且通過人行道的階梯（註28）。另一位80歲的老人Aksel，因為摔傷骨盆，需要長時間復健，由於Aksel希望回到工作崗位繼續工作，市府便派專人到府協助他的生活並且幫助他再次行走（註29）。就經濟面來考量，這樣的方式無疑為政府節省不少安養院的費用，荷蘭政府也正往這個方向調整。

結語
荷蘭政府提供的照護方式，長輩可自主選擇生活方式及居住環境，讓長輩有尊嚴地安享晚年。長照所協助的不僅僅是當下的老人或病人，其實是保障了我們所有人的未來。台灣的長照，或許可以此為借鏡，讓我們一起思考規劃，如何讓長輩及需要的人受到完善的照顧，並且擁有自己的生活空間。

參考資料
註1：
De feiten en cijfers over ouderen in Nederland, in NOS. 2017.
註2：
fonds, N.o. Feiten en cijfers. Available from: https://www.ouderenfonds.nl/onze-organisatie/feiten-en-cijfers/.
註3：
李忠憲、楊政郡、蘇金鳳、蔡淑媛，2015，人倫慘劇// 憂鬱女殺中風母 澆油點火推落大排，自由時報.
註4：
長照悲歌！83歲病夫身心俱疲 殺失智妻後絕食身亡, in 聯合報. 2016.
註5：
由於醫療照護的費用不斷上漲，2012年荷蘭政府決定將社會照護分為三項：長照法（WLZ）、社會福利法（Wet Maatschappelijke Ondersteuning，WMO）和青少年保護法（Jeugdwet）（註30）。在法規更新後，造成部分民眾自付額度上漲，引發許多人的不滿，目前在荷蘭的新聞中持續地引發討論（註31, 註32）。
其中，長照法（WLZ）和社會福利法（WMO）因照護類型不同而有所區分。需要全天候照顧的重症照護（包括失智症以及嚴重身心障礙）歸屬於長照法，而銀髮族照顧以及有輕度身心障礙，但不需要24小時看護，則歸在社會福利法之下。社會福利法並非專為銀髮族，其宗旨是志在協助所有的市民得以獨立生活（註33），包含教育、青年就業，以及老人的獨立生活。而銀髮族的照顧包括：請家政婦協助整理居家環境，交通運輸（可運輸輪椅的計程車），或是在樓梯間加裝可讓輪椅上下樓的升降機。
註6：
Rijksoverheid, D. Welke zorg kan ik krijgen vanuit de Wet langdurige zorg （Wlz）? ; Available from: https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/verpleeghuizen-en-zorginstellingen/vraag-en-antwoord/zorg-via-wet-langdurige-zorg.
註7：
Waar kan ik een Wlz-indicatie aanvragen voor langdurige zorg?
註8：
Zorg, H.C.i. Zelf zorg vanuit de Wlz aanvragen. Available from: https://www.ciz.nl/zorg-uit-wlz/Paginas/Zelf-zorg-uit-wlz-aanvragen.aspx
註9：
Humanitas. Verpleeghuis-Zorg met verblijf （& behandeling）. Available from: http://www.stichtinghumanitas.nl/home/homepage/verpleeghuis-2/.
註10：
Rijksoverheid, D. Woonzorgcentrum of serviceflat. Available from: https://www.regelhulp.nl/bladeren/_/artikel/woonzorgcentrum-of-serviceflat/.
註11：
PERSONEELSTEKORTEN ZORG ZIJN PROBLEEM. 2017 30-3-2017]; Available from: https://www.nationalezorggids.nl/zorgpersoneel/nieuws/37093-personeelstekorten-zorg-zijn-probleem.html
註12：
Statistiek, C.B.v., In 2019 helft van volwassenen 50-plusser. 2014.
註13：
zorgondernemers, A.o.v. Werken in de ouderenzorg. 2014; Available from: https://www.actiz.nl/infographic/?r=1669#aantal.
註14：
Rijksoverheid, D. Meer tijd, aandacht en vaste medewerkers voor bewoners verpleeghuizen. 2017 [cited 2017 4 July]; Nieuwsbericht ]. Available from: https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/verpleeghuizen-en-zorginstellingen/nieuws/2017/07/04/meer-tijd-aandacht-en-vaste-medewerkers-voor-bewoners-verpleeghuizen.
註15：
CBS, Zorg: uitgaven en financiering vanaf 1972. 2017.
註16：
Kantoor, C.A. Eigen bijdrage berekenen. Available from: https://www.hetcak.nl/zelf-regelen/eigen-bijdrage-rekenhulp.
註17：
CAK, h. Zorg vanuit de Wlz. Available from: https://www.hetcak.nl/regelingen/zorg-vanuit-de-wlz.
註18：
verzekeringsbank, S., When are you covered by national insurance in the Netherlands?
註19：
Hoe berekent het CAK de hoge eigen bijdrage? ; Available from: https://www.hetcak.nl/regelingen/zorg-vanuit-de-wlz/berekening-van-de-eigen-bijdrage-wlz/berekening-hoge-eigen-bijdrage-wlz.
註20：
ZorgkaartNederland. Verpleeghuis en verzorgingshuis. Available from: https://www.zorgkaartnederland.nl/verpleeghuis-en-verzorgingshuis.
註21：
Nederland, Z., Informatie van de overheid over goede kwaliteit van zorg. Lees over aandoeningen en behandelingen. Of bekijk en vergelijk kwaliteit van zorginstellingen.
註22：
Welkom bij Residentie Buitenzorg. Available from: http://www.residentiebuitenzorg.nl/.
註23：
Maatschappelijk Ondersteuningsbureau. Gespecialiseerde teams; Available from: http://www.mob.nu/gespecialiseerde-teams/
註24：
Heijden, R.v.d., Hoe ontloop ik de vermorgensstraf van het verzorginghuis? , in De Volkskrant. 2017.
註25：
Jonkers, A., Geef ons maar het verpleeghuis, in Volkskrant Magazine. 2017, Volkskrant. p. 32-41.
註26：
Gemeenten die ouderen leren zichzelf te helpen: in Denemarken kan het wel, in Nieuwsuur. 2017.
註27：
Regina Pacis, Arnhem. Available from: http://www.attentzorgenbehandeling.nl/zorg-en-behandeling/wonen/huizen/regina-pacis-arnhem.
註28：
De organisatie van Vreedenhoff. Available from: https://www.vreedenhoff.nl/de-organisatie-van-vreedenhoff
註29：
Mariendaal Available from: https://www.vitaalmariendaal.nl/over-ons/
註30：
Bhikhie, A., Van de AWBZ naar de Wlz: wat er verandert in de zorg en waarom in NU. 2014.
註31：
Teuling, I., Waar is de service van de serviceflat?, in De Volkskrant. 2017.
註32：
Ouderen veelal tevreden met verpleeghuis, in De Volkskrant. 2017. p. 6.
註33：
Rijksoverheid, Wet maatschappelijke ondersteuning （Wmo）, W.e.S. Ministerie van Volksgezondheid, Editor.