老人照護該是社會的負擔還是家庭的壓力?淺談荷蘭長照

位於荷蘭東部城市Arnhem的Vreedenhof,是一間年輕人和老人合住的老人公寓。(圖片來源:©孫偉倫Bronte Sun攝影)
到荷蘭時,便耳聞同事的父母住在養老院,他們對於這樣獨立自主的生活方式感到驕傲,當下我卻只覺得意外並可憐這個冷漠的社會。當我更深入了解荷蘭的老人照護現狀之後才了解,不少荷蘭老年人在無法獨立生活或是行動不便後,會賣掉房子並自行選擇搬到安養中心(Verzorghuis)或是老人公寓(Woonzorgcentrum or Serviceflat),而有醫療需求的老人則大多選擇去看護中心(Verpleeghuis)或是向政府申請居家看護(Thuiszorg)。隨著醫療技術的進步以及安全的食物和環境,人類的壽命延長許多,當一個國家的生育率下降,人口老化已經是一個不可避免的現象。根據荷蘭中央統計局的資料指出,預計在2040年,65歲以上的人口為4.7億人,佔總人口的26%(註1)。由其他數據來細看,2014年間,65歲以上的老年人,有138,526名住在安養中心或是看護中心。這些看護中心以及安養中心多達365間(註2),幾乎每個小鎮都有。
將自己送進養老院的選擇聽來很孤獨,但反觀台灣家庭,長期照護卻因為傳統的觀念變成一份沉重的負擔,若是不親自扛起照顧年邁的父母只有被冠上不孝的罪名。然而因長期照護所的精神壓力所引起人倫慘案(註3)或是精神崩潰(註4)也時有所聞,長照,我們還有更好的選擇嗎?在這篇文章裡,筆者整理了荷蘭在2014年至2016年之間與長照相關的政策變遷與新聞討論,荷蘭老年照顧機構概況,以及現實生活中,荷蘭老人和家庭對政府的長照政策又有哪些感受。
荷蘭政府的長期老人照護措施
2015年,荷蘭政府制定了一套長期照護法(Wet LangdurigeZorg,簡稱長照法或 WLZ),這是自醫療費用法(Algemene Wet BijzondereZiektekosten,AWBZ)中獨立出來(註5)。長照法所提供的照護項目包括:
1. 住院以及看護(提供三餐、整理家務,還有協助出門),也可到府看護;
2. 個人化的協助(例如更衣或洗澡);
3. 醫療協助(包括疾病治療或是就醫);
4. 規劃日常生活娛樂(包括日常休閒娛樂,運動,以及社交活動);
5. 協助就醫時所需的交通運輸;
6. 提供所需要的醫療器材(例如輪椅或是醫藥)(註6);
這套長照法適用於所有居住在荷蘭的居民,包括來荷蘭工作或長居的人。有需求的荷蘭國民皆可向家醫或是市政府提出申請,其中,市府提供免費的協助稱為市民獨立生活方案(onafhankelijkecliëntondersteuning)(註7)。不過不論是市府或是家醫,都需經過照護指示中心(Centrum IndicatiestellingZorg,CIZ)的審查(註12),審查流程包括診斷所需要協助的項目、照護的規劃,而這些照護的方式都會由CIZ來決定,流程可參考下圖。
申請流程:(1) 民眾必須自行向CIZ提出的需求,(2) 由CIZ制定個人化的照護措施,例如是否需要24小時照護,照護的預後以及發展,(3) 民眾以及CIZ一起決定適合的照護環境,例如是否需要入住看護中心或居家照護,也有政府提供個人補助款讓民眾自行選擇照護的機構。
老年照護機構
荷蘭的長期照護機構,依照護類型規劃為看護中心以及安養中心。看護中心提供行動不便或是患有精神疾病的人適當的協助。長者或病人若不想離家,也可以選擇申請居家照護,但前提是申請人的狀況以及居住環境是否適合,如果生活環境已不敷需求且不安全,或不能有效地幫助其起居生活,還是必須搬遷到設有完善設備的照顧機構。一所看護中心視規模可提供各種不同的服務,以Stichting Humanitas Verpleeghuis為例(可容納65,000人入住的看護機構),其設備完善可以提供治療並且照顧患有疾病的人(例如癌症),同時接受患有老年癡呆或是不同程度的失智症患者,照護機構內也有復健中心,以及安寧治療的區域(註13)。
而安養中心則旨在照顧無法獨立生活的長者,若是因為家務造成身心的負擔,或是獨居引起寂寞感,即可申請入住安養中心或是老人公寓,而這樣的安養中心並不提供醫療行為。這些長者可租下或是買下自己的房間,和其他老人一起共住在安全並且適合老人活動的環境中。他們平時可藉由規劃好的娛樂活動促進社交生活,日常生活是盡量自理,住在安養中心的優點是醫療協助隨傳隨到,並且中心地點一定在診所附近,市府網站皆有詳情以及位置可參照(註14)。
儘管荷蘭政府規劃了看似完善的照護機構,但在實際執行面上,荷蘭政府比較希望長者盡可能留在家中生活,首要原因當然是經費問題。自從2012年起,AWBZ所負擔的照護服務已經成為國家無法負荷的重擔,國會決定必須改變政策並減少經費,因此有大量的人事被刪減,然而事實是銀髮人口的依然逐年增加,各機構的床位也相對需求量變大,下圖可看出矛盾的趨勢圖。為了減緩申請人口數,市府會首先徵求家人朋友的參與,之後提供居家看護,盡量延長申請人的居家時間,以解決近年來看護機構床位以及人力不足的問題(註16)。
左圖顯示荷蘭人口的老年化,棕色指出目前約有7億人為50歲以上的人(單位為億人口)(註12);右圖指出在老年照護機構的工作人數正在逐年下降(單位為千人)(註17)。
好消息是,由於2016年間經濟狀況開始好轉,荷蘭國務卿Martin van Rijn於國會承諾,2018年會將安養中心以及看護中心的預算提升至435億歐元,這筆經費可讓各大療養院可以雇用更多看護提升人力資源(註18)。
荷蘭政府投入大量的資金與人力於長期照護,本表顯示荷蘭政府自從1972年來用於特殊醫療以及長照的費用(以億歐元為單位)。本資料由中央統計局網站取得後整理,詳細內容可參考中央統計局資料,© Centraal Bureau voor de Statistiek, Den Haag/Heerlen 18-5-2017。(資料來源:註19)
政策歸政策,想住看護或安養中心還是得自己掏錢
即使投入了大量的資金於長照系統,申請人還是得自行付出一些代價,不管是安養中心還是看護中心。
以需要長期接受醫療照護的看護中心來說,完成申請後會由中央行政辦公室(het CentraalAdministratieKantoor, CAK)來裁決所需繳交的費用。裁決標準是依照申請者的收入、經濟能力、年齡、家庭狀況,以及照護方式來收費(註20)。
收費方式分為最低自付額及最高自付額,若申請人已經居住在安養機構而非長照機構,前6個月只需支付政府長照機構最低自付額,半年後開始支付最高自付額;除此之外,若是申請人與伴侶同居家中,或是還有子女必須照顧,也只需支付最低自付額(註21)。
如果申請人為退休人士(正在領取老人津貼)或是低收入戶(領取額外的育兒補助、喪偶補助)等等,裁決時中央行政辦公室會一併考慮至社會福利津貼中。這些補助款項會直接轉入看護中心的收費中,申請人只需再補上剩餘的部分。
而申請安養中心則必須提供兩年內的報稅資料,包括個人補助款部分,或是失業救濟金,還有申請人(以及配偶的)動產和不動產的資料,都會被用來裁決付費標準。政府為了防止有錢人享用和低收入戶一樣的收費標準,特別要求這些富人必須額外付出收入的15%以及投資存款的8%給安養機構(註22)。雖然富人支付的費用較高,但入住安養中心後,每年仍可以領取零用錢,治裝費,有需要的老人還可以得到特別訂製的鞋子。
而眾多的安養機構該如何選擇?申請人可在政府網站上找到各大機構的評鑑網站,以其他居住者留下的評語做為參考,如zorgkaartnederland(註23)即是一例,該網站是由民眾自行留言投票給予分數,類似旅遊網站的評比方式;除此之外,政府的官方網站kiesbeter(註24),也可搜尋到官方的評比資料。而又因為荷蘭早期移民潮的歷史,也有專屬於不同移民族群的安養中心,如蘇利南(Suriname)以及荷屬安地列斯(NederlandseAntillen)(註25),或是亞洲人、土耳其和摩洛哥等等不同文化背景的養老院以及看護中心(註26)。
政府與民意的差距:荷蘭老人有話說
雖說長期照護在荷蘭政府的政策引導下貌似完善,但並非所有人買單。筆者一位年屆73歲並退休多年的朋友F先生與他的太太A女士對近年來政策的改變,致使安養中心的入住的費用變高感到很不滿意,又或者可以說是很害怕。他們最終仍然希望能將財產留給子女們:「我不知道自己能住多久,我當然希望可以把財產留給我的子女,但現在政策改變,我的存款也會被徵收算入安養中心的費用,最後我可能甚麼都無法留給我的子女,這讓我很擔心。」
除了費用變高的問題,F先生對於安養中心的選擇方式也頗有微詞。他認為,儘管申請人可以藉由安養中心成立的宗旨、照看方式、照顧者所營造的環境,以及經營者處理事情的態度,當然最重要的是他們所雇用的人作為選擇的依據,但最終還是會由CIZ依照即刻性(也就是床位的問題),以及適合的醫療環境來決定申請人可以去的機構,這也凸顯出事實與願望不符的窘境。F先生的朋友,因為癌症末期必須入住安寧病房(Hospice),可是在住家附近的看護中心都沒有位置,只好到轉介到其他的城市,由於安養中心離其子女居住的城市太遠,最後他的子女都沒有機會再見到一面就過世了,這讓F先生對於居住選擇更加不安。
位於荷蘭東部城市Arnhem的Regina Pacis,是一間特別負責照顧重症病患的老人公寓。(圖片來源:©孫偉倫Bronte Sun攝影)
政府經費短缺,老人獨立生活成趨勢
目前,荷蘭政府的長照政策正歷經轉型期,原本大多數銀髮族只要提出申請,就可以入住安養中心,但由於床位不足的問題,政府希望老人們能夠盡量留居在家中。然而,與原先改造老人居住環境的作法(例如於住家增設輪椅軌道)不同,荷蘭政府參考北歐老人長照政策,期以老人能自理並且獨立生活,因為能夠獨立生活才是長壽及維持健康的不二法門。根據荷蘭國家電視台NOS nieuwsuur的新聞報導(註27)指出:荷蘭政府分別考察了丹麥、瑞典、冰島、以及愛沙尼亞的老人長照政策,其中丹麥政府採用的方式是讓老人們能夠快速回復獨立生活的狀態。社會組織會指派治療師到需要幫助的老人家中,教導老年人如何配合自己的體力以及步調獨立生活,例如用吸塵器打掃、到超市購物、自行洗衣晾衣等等,讓老人們可以再次獨立生活,這種類型的社會服務稱為reablement。在這樣的協助之下,只需要治療師半年的協助,病人或老人就可以恢復獨立生活。
為什麼獨立生活對老年人是必要的訓練?讓我們以以下兩個丹麥老人的、例子來做說明,各位將會更加了解獨立生活的重要性。83歲的Mette受關節炎所苦,必須依靠助行器才能行走,但她希望可以繼續參與志工活動以維持社交生活,為此,市府派出職能治療師進行訓練,數個月後,Mette已經可以獨立使用助行器上下火車,並且通過人行道的階梯(註28)。另一位80歲的老人Aksel,因為摔傷骨盆,需要長時間復健,由於Aksel希望回到工作崗位繼續工作,市府便派專人到府協助他的生活並且幫助他再次行走(註29)。就經濟面來考量,這樣的方式無疑為政府節省不少安養院的費用,荷蘭政府也正往這個方向調整。
結語
荷蘭政府提供的照護方式,長輩可自主選擇生活方式及居住環境,讓長輩有尊嚴地安享晚年。長照所協助的不僅僅是當下的老人或病人,其實是保障了我們所有人的未來。台灣的長照,或許可以此為借鏡,讓我們一起思考規劃,如何讓長輩及需要的人受到完善的照顧,並且擁有自己的生活空間。

 

參考資料
註1:
De feiten en cijfers over ouderen in Nederland, in NOS. 2017.
註2:
fonds, N.o. Feiten en cijfers. Available from: https://www.ouderenfonds.nl/onze-organisatie/feiten-en-cijfers/.
註3:
李忠憲、楊政郡、蘇金鳳、蔡淑媛,2015,人倫慘劇// 憂鬱女殺中風母 澆油點火推落大排,自由時報.
註4:
長照悲歌!83歲病夫身心俱疲 殺失智妻後絕食身亡, in 聯合報. 2016.
註5:
由於醫療照護的費用不斷上漲,2012年荷蘭政府決定將社會照護分為三項:長照法(WLZ)、社會福利法(Wet Maatschappelijke Ondersteuning,WMO)和青少年保護法(Jeugdwet)(註30)。在法規更新後,造成部分民眾自付額度上漲,引發許多人的不滿,目前在荷蘭的新聞中持續地引發討論(註31, 註32)。
其中,長照法(WLZ)和社會福利法(WMO)因照護類型不同而有所區分。需要全天候照顧的重症照護(包括失智症以及嚴重身心障礙)歸屬於長照法,而銀髮族照顧以及有輕度身心障礙,但不需要24小時看護,則歸在社會福利法之下。社會福利法並非專為銀髮族,其宗旨是志在協助所有的市民得以獨立生活(註33),包含教育、青年就業,以及老人的獨立生活。而銀髮族的照顧包括:請家政婦協助整理居家環境,交通運輸(可運輸輪椅的計程車),或是在樓梯間加裝可讓輪椅上下樓的升降機。
註6:
Rijksoverheid, D. Welke zorg kan ik krijgen vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz)? ; Available from: https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/verpleeghuizen-en-zorginstellingen/vraag-en-antwoord/zorg-via-wet-langdurige-zorg.
註7:
Waar kan ik een Wlz-indicatie aanvragen voor langdurige zorg?
註8:
Zorg, H.C.i. Zelf zorg vanuit de Wlz aanvragen. Available from: https://www.ciz.nl/zorg-uit-wlz/Paginas/Zelf-zorg-uit-wlz-aanvragen.aspx
註9:
Humanitas. Verpleeghuis-Zorg met verblijf (& behandeling). Available from: http://www.stichtinghumanitas.nl/home/homepage/verpleeghuis-2/.
註10:
Rijksoverheid, D. Woonzorgcentrum of serviceflat. Available from: https://www.regelhulp.nl/bladeren/_/artikel/woonzorgcentrum-of-serviceflat/.
註11:
PERSONEELSTEKORTEN ZORG ZIJN PROBLEEM. 2017 30-3-2017]; Available from: https://www.nationalezorggids.nl/zorgpersoneel/nieuws/37093-personeelstekorten-zorg-zijn-probleem.html
註12:
Statistiek, C.B.v., In 2019 helft van volwassenen 50-plusser. 2014.
註13:
zorgondernemers, A.o.v. Werken in de ouderenzorg. 2014; Available from: https://www.actiz.nl/infographic/?r=1669#aantal.
註14:
Rijksoverheid, D. Meer tijd, aandacht en vaste medewerkers voor bewoners verpleeghuizen. 2017 [cited 2017 4 July]; Nieuwsbericht ]. Available from: https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/verpleeghuizen-en-zorginstellingen/nieuws/2017/07/04/meer-tijd-aandacht-en-vaste-medewerkers-voor-bewoners-verpleeghuizen.
註15:
CBS, Zorg: uitgaven en financiering vanaf 1972. 2017.
註16:
Kantoor, C.A. Eigen bijdrage berekenen. Available from: https://www.hetcak.nl/zelf-regelen/eigen-bijdrage-rekenhulp.
註17:
CAK, h. Zorg vanuit de Wlz. Available from: https://www.hetcak.nl/regelingen/zorg-vanuit-de-wlz.
註18:
verzekeringsbank, S., When are you covered by national insurance in the Netherlands?
註19:
Hoe berekent het CAK de hoge eigen bijdrage? ; Available from: https://www.hetcak.nl/regelingen/zorg-vanuit-de-wlz/berekening-van-de-eigen-bijdrage-wlz/berekening-hoge-eigen-bijdrage-wlz.
註20:
ZorgkaartNederland. Verpleeghuis en verzorgingshuis. Available from: https://www.zorgkaartnederland.nl/verpleeghuis-en-verzorgingshuis.
註21:
Nederland, Z., Informatie van de overheid over goede kwaliteit van zorg. Lees over aandoeningen en behandelingen. Of bekijk en vergelijk kwaliteit van zorginstellingen.
註22:
Welkom bij Residentie Buitenzorg. Available from: http://www.residentiebuitenzorg.nl/.
註23:
Maatschappelijk Ondersteuningsbureau. Gespecialiseerde teams; Available from: http://www.mob.nu/gespecialiseerde-teams/
註24:
Heijden, R.v.d., Hoe ontloop ik de vermorgensstraf van het verzorginghuis? , in De Volkskrant. 2017.
註25:
Jonkers, A., Geef ons maar het verpleeghuis, in Volkskrant Magazine. 2017, Volkskrant. p. 32-41.
註26:
Gemeenten die ouderen leren zichzelf te helpen: in Denemarken kan het wel, in Nieuwsuur. 2017.
註27:
Regina Pacis, Arnhem. Available from: http://www.attentzorgenbehandeling.nl/zorg-en-behandeling/wonen/huizen/regina-pacis-arnhem.
註28:
De organisatie van Vreedenhoff. Available from: https://www.vreedenhoff.nl/de-organisatie-van-vreedenhoff
註29:
Mariendaal Available from: https://www.vitaalmariendaal.nl/over-ons/
註30:
Bhikhie, A., Van de AWBZ naar de Wlz: wat er verandert in de zorg en waarom in NU. 2014.
註31:
Teuling, I., Waar is de service van de serviceflat?, in De Volkskrant. 2017.
註32:
Ouderen veelal tevreden met verpleeghuis, in De Volkskrant. 2017. p. 6.
註33:
Rijksoverheid, Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), W.e.S. Ministerie van Volksgezondheid, Editor.

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